LARYNX (pathologie)

LARYNX (pathologie)

Organe de la phonation, puisqu’il joue un rôle très important dans l’émission des sons vocaux, le larynx est placé dans le cou à l’extrémité supérieure de l’arbre respiratoire. Les cartilages qui le constituent s’articulent en bas à la trachée et se rattachent en haut, par l’intermédiaire de l’os hyoïde, au plancher buccal. Directement en rapport avec les téguments du cou (pomme d’Adam), le larynx s’ouvre en arrière dans le pharynx, juste avant l’œsophage. C’est donc l’un des éléments essentiels du carrefour aérodigestif où confluent voies respiratoires et voies digestives (fig. 1).

La pathologie du larynx est liée à la fois à sa situation et à sa fonction.

L’examen médical en laryngologie

L’examen laryngé a pour but d’observer la morphologie du larynx et d’en étudier la fonction.

La laryngoscopie permet de voir le larynx (fig. 2, haut). L’examen le plus simple est la laryngoscopie indirecte utilisant un miroir placé au fond de la cavité buccale, éclairée par une source lumineuse placée sur le front du médecin et réfléchissant l’image laryngée. Le miroir laryngé peut être remplacé par un système optique rigide réfléchissant à 90⁰ ou par la mise en place nasale d’un fibroscope souple pouvant descendre dans le larynx et la trachée. Parmi ces méthodes qui précisent l’examen au miroir, on peut citer la laryngovision.

La laryngoscopie directe expose directement le larynx sur un sujet anesthésié, en décubitus dorsal, tête en extension, grâce à une spatule introduite par la bouche jusqu’à l’épiglotte qui est réclinée. Cette technique, largement répandue grâce aux progrès de l’anesthésie, permet l’utilisation du laryngoscope «en suspension» qui, grâce à un appui autostatique, libère les mains du chirurgien et lui permet des opérations de microchirurgie sous microscope opératoire et l’utilisation d’un laser. La morphologie des structures profondes laryngées peut être précisée par la radiologie, notamment les tomographies, la tomodensitométrie (le scanner).

La fonction laryngée est appréciée:

– par l’étude de la mobilité globale des cordes vocales (ouverture pendant les respirations, fermeture en phonation) et de leurs vibrations par stroboscopie et glottographie;

– par l’analyse phonatoire: qualité vocale, enregistrement de la fréquence vibratoire des cordes vocales (de 100 à 250 Hz environ), analyse spectrale par sonagraphie...

En pathologie laryngée, les deux principaux symptômes sont l’enrouement et la dyspnée. La dysphagie en est un troisième. On distingue trois groupes de maladies du larynx: laryngites, tumeurs, paralysies laryngées.

Les laryngites

Les laryngites aiguës sont banales, elles peuvent être dues aux virus (grippe) ou aux microbes, comme la classique laryngite diphtérique (croup). Elles se manifestent par un enrouement et une douleur à la déglutition. L’image laryngoscopique montre un larynx rouge dans son ensemble, spécialement au niveau des cordes vocales qui peuvent être plus ou moins infiltrées. Le repos vocal et des inhalations décongestives ou des aérosols (contenant antibiotiques et anti-inflammatoires) sont le plus souvent suffisants pour obtenir la guérison. Dans les pays où on la met en œuvre, la vaccination antidiphtérique a pratiquement fait disparaître le croup, obstruction du larynx par les fausses membranes diphtériques. Mais une laryngite d’allure particulière, la laryngite suffocante, reste propre à l’enfant, chez lequel elle est souvent liée à une infection par le streptocoque hémolytique. Elle s’accompagne d’un état général grave et souvent de dyspnée. Les antibiotiques et les corticoïdes ont amélioré le pronostic, mais l’intubation et la surveillance en réanimation sont nécessaires.

L’œdème du larynx est en général infectieux, mais sa cause est parfois une allergie ou une insuffisance rénale. L’œdème infectieux est rouge, s’accompagne de fièvre et de dyspnée. L’œdème non infectieux est blanc, translucide. Le traitement consiste en l’antibiothérapie associée à la corticothérapie. Ce traitement évite l’extension des lésions et, par conséquent, l’intubation.

Les laryngites dysfonctionnelles sont dues à un usage inapproprié de la fonction vocale. La dysphonie est d’abord intermittente, avec un larynx morphologiquement normal mais vibrant mal en fibroscopie; elle devient progressivement permanente et peut, alors, être expliquée par l’apparition d’un nodule («nodule du chanteur») situé à la jonction du tiers antérieur et du tiers moyen de la corde vocale, parfois bilatéral. Le traitement consiste en repos vocal et rééducation. Parfois la dysfonction peut induire un polype qui nécessite une exérèse en microlaryngoscopie en suspension.

La laryngite chronique présente des causes nombreuses. Une laryngite aiguë, faute de traitement, peut devenir subaiguë, puis chronique. Mais la cause principale est le surmenage vocal, l’abus du tabac et de l’alcool. Les formes en sont nombreuses. Le «pseudomyxome» est localisé aux cordes vocales, qui, gorgées d’œdème, ont un aspect translucide. Les laryngites rouges sont souvent plus étendues. Les laryngites blanches peuvent être localisées ou diffuses; la leucoplasie ou les papillomes risquent d’évoluer vers le cancer, étudié plus loin.

Le traitement des laryngites chroniques comporte l’arrêt des facteurs irritants, l’exérèse des lésions localisées grâce à la laryngoscopie en suspension, la recherche d’une cancérisation par histologie des prélèvements et une surveillance attentive.

La tuberculose laryngée est devenue très rare. Elle est habituellement associée à une atteinte pulmonaire. Les signes en sont la dysphonie et la dysphagie. Les lésions, pâles, atteignent les régions postérieures des cordes vocales.

La syphilis laryngée, exceptionnelle, est faite d’ulcération gommeuse (lésion tertiaire), ubiquitaire, ou d’infiltration sous-glottique.

Les tumeurs

Les tumeurs bénignes

Le granulome de la corde vocale , localisé en arrière, est dû à une irritation locale (intubation, reflux gastro-œsophagien...).

Les kystes mucoïdes ou épidermiques sont de siège variable. Localisés à la corde vocale où ils sont souvent peu visibles, ils sont responsables de dysphonies dont la cause est parfois suspectée par stroboscopie, mais, souvent, seulement lors de la laryngoscopie en suspension. L’association à un sulcus glottidis (fente muqueuse) n’est pas rare.

Les papillomes du larynx comprennent le papillome corné de l’adulte, qui peut se cancériser, et la papillomatose de l’enfant d’origine virale (papillomavirus), d’évolution désespérante. La papillomatose commence par une dysphonie; la dyspnée apparaît secondairement. La laryngoscopie montre des lésions roses en grappe unique ou multiple de localisation variable, pouvant s’étendre à la trachée. L’évolution peut être spontanément favorable avec la puberté, mais la persistance des lésions à l’âge adulte n’est pas rare. Le traitement est fondé sur la vaporisation des lésions au laser ou la microchirurgie. L’injection d’un autolysat des lésions (Traissac) peut permettre un arrêt évolutif.

Les tumeurs malignes

Le cancer du larynx est, en général, un épithélioma ; il peut siéger à l’un des trois étages du larynx: l’étage glottique (cancer de la corde vocale); l’étage sus-glottique comprenant la face laryngée de l’épiglotte et les bandes ventriculaires; l’étage sous-glottique.

Le cancer de la corde est diagnostiqué précocement, car d’emblée la dysphonie apparaît; un enrouement durant plus de quatre semaines exige la laryngoscopie. Celle-ci montre, en général, au niveau du tiers antérieur de la corde vocale un bourgeon suspect rarement pédiculé, parfois ulcéré.

Au début, la motilité de la corde n’est pas altérée, à moins qu’il ne s’agisse d’une forme infiltrante qui prend toute la corde et altère plus rapidement la motilité. Lorsque les lésions sont détectées à ce stade, elles ne se compliquent pas d’adénopathie. C’est pourquoi la guérison, par une ablation des tissus envahis, combinée ou non avec une chimio ou une radiothérapie, peut être obtenue dans plus de 90 p. 100 des cas.

Ultérieurement, la corde s’immobilise, la laryngectomie est indiquée; elle pourra être partielle ou totale, selon l’extension des lésions.

Le cancer sus-glottique est de diagnostic moins précoce, car la dysphonie est plus tardive; il existe parfois une certaine dysphagie. Son pronostic est plus grave et le traitement au début nécessite la laryngectomie horizontale, parfois la cobaltothérapie; à un stade plus avancé, la laryngectomie totale devient nécessaire. Contrairement au cancer de la corde vocale, l’adénopathie est fréquente et assombrit le pronostic.

Le cancer sous-glottique est plus rare, la corde s’immobilise rapidement. L’extension en avant, sous la commissure antérieure, est fréquente. L’adénopathie, qui survient moins souvent que dans le cancer sus-glottique, n’est cependant pas rare. Après le diagnostic par laryngoscopie, un examen radiologique est indispensable; lui seul permet de préciser l’extension des lésions, donc la conduite à tenir.

Les paralysies laryngées

Les paralysies laryngées sont soit périphériques, c’est-à-dire liées à une lésion du nerf pneumogastrique (dixième paire crânienne) ou de ses branches laryngées supérieures et inférieures (= nerfs récurrents), soit d’origine centrale. Elles entraînent la paralysie de l’une ou des deux cordes vocales, selon que ces lésions sont uni- ou bilatérales. De plus, elles peuvent s’associer à des paralysies des nerfs voisins (cf. tableau).

La paralysie unilatérale la plus fréquente est la paralysie récurrentielle, donc périphérique; le côté gauche est le plus atteint, car le trajet du récurrent gauche est plus long que le droit.

La paralysie récurrentielle est due soit à un traumatisme, soit à une compression, soit à une infection (virus), soit à une intoxication. Le traumatisme est rarement accidentel; il est le plus souvent opératoire, consécutif à une thyroïdectomie. Les compressions, rarement vasculaires (anévrismes de l’aorte), sont souvent dues à un cancer (thyroïde, œsophage, ou adénopathie cancéreuse). L’examen laryngoscopique est caractéristique, il montre l’immobilité de la corde vocale paralysée.

La paralysie bilatérale peut être récurrentielle bilatérale, mais la plus fréquente est la paralysie incomplète, dite des dilatateurs. Dans ce cas, la phonation est possible; le symptôme majeur est, en revanche, la dyspnée, qui rend quelquefois nécessaire la trachéotomie. La cause peut être centrale, bulbo-protubérantielle; mais aussi périphérique par atteinte bilatérale du nerf récurrent lors du cancer de l’œsophage cervical ou du corps thyroïde.

Les paralysies laryngées doivent être distinguées des immobilités mécaniques secondaires à des traumatismes, le plus souvent, internes (intubation prolongée), responsables du blocage laryngé et d’une sténose parfois sévère. Leur traitement, long et difficile, est fondé sur la mise en place d’un tube dilatateur pendant des mois, précédé éventuellement de l’exérèse des lésions fibreuses.

Encyclopédie Universelle. 2012.